2017年11月18日18时09分左右，北京市大兴区西红门镇新建二村一幢建筑发生火灾，事故造成19人死亡、8人受伤及重大经济损失。事发建筑系集生产、经营、储存、住宿于一体的“多合一”建筑（见图 1）。国务院安全生产委员会对该起事故的调查处理实施挂牌督办。 图1 事发建筑布局示意图 2018年6月25日，北京市安监局网站公布了《大兴区“1118”重大事故调查报告》，认定大兴区“1118”火灾是一起 重大生产安全责任事故 。 图2 事发建筑地下冷库平面示意图 事故发生经过 2017 年11月13日，王华（众义乐公司合作伙伴）派北京众义乐商贸有限公司（以下简称“众义乐公司”）工人杨玉昌等人进行压缩机调试，由于容量不足导致原有变压器保险烧断。当日，樊兆田（康特木业公司实际控制人）租用了事发建筑外东北侧变压器，并安排李波（康特木业公司工人）等人将配电室内连通地下冷库的电缆拆下，用铝芯旧电缆接到该变压器并装上电表。 11月16日，王华安排工人继续调试设备，期间变压器处电表烧坏。杨武昌（众义乐公司主要负责人）建议樊兆田更换一个400安培的断路器和电表，随后双方工人购买并由樊兆田安排李波更换了电表和断路器。 11月18日，李波让王震（康特木业公司工人）将变压器处电缆穿过电表互感器，发现电表反转，即将电表处两根电源线调换位臵以使电表正常运行，后发现制冷压缩机出现反转情况，随即又将压缩冷凝机组总配电箱处的两根电源线调换位臵，以使压缩冷凝机组正常运行。 当日9 时，众义乐公司作业人员张勇、韩彪到3号冷间内更换铝排管过滤器，期间进行了焊接作业和机组供电调试，10时42分关门离开，离开时冷库设备间内西侧压缩冷凝机组（ZYL-/160HP型,控制 1、2、3 号冷间）处于运行状态。至 3 号冷间爆燃，期间无人进入冷库。 通过查证监控录像显示： 11 月 18 日 17 时 01 分 49 秒至 18时 09 分 18 秒，3 号冷间制冷机组控制箱运行灯、电源灯频繁闪烁、熄灭； 18 时 09 分 16 秒，3 号冷间东门下方有烟冒出； 18时 09 分 18 秒至 10 分 04 秒，3 号冷间控制箱运行灯熄灭、运行灯微弱闪烁熄灭 11 次； 18 时 10 分 08 秒，3 号冷间东门被爆燃冲击波冲开，烟气冲出后现场发生多次爆燃； 18 时 11 分 17 秒，聚福缘公寓东北侧楼梯处有大量烟气出现； 18 时 11 分 28 秒，地下冷库西侧通往地面的坡道出口卷帘门外冒出大量烟气，随后8 秒内出口门廊内出现不少于 2 次的爆闪强光； 18 时 11 分 42 秒，聚福缘公寓西南侧楼梯间涌入大量烟气。 视频显示,事故产生的烟气从聚福缘公寓东北侧、西南侧出入口大量涌入，期间可见有人逃生。 应急抢险救援 2017 年 11 月 18 日 18 时 15 分至 18 时 49 分，“110”接警中心、“119”消防指挥中心先后接到 11 名群众的报警电话，消防部门立即调派孙村、西红门等 14 个消防中队、34 部消防车、188 名消防官兵到场处臵，27 部急救车、2 部挖掘机、5 部洒水车到场协助。 消防力量到达事故现场后，组织 6 个内攻搜救组深入现场内部逐层、逐间搜救被困人员；组成 3 个灭火攻坚组，强行攻入烟气浓重的地下冷库。后续增援力量到场后，从东、西两个方向展开总攻，21 时 06 分，地下冷库烟气浓度降低，现场无明火。其间，共疏散救出被困人员 73 名，其中 19 人死亡。此次火灾伤亡人员均系聚福缘公寓住户或访客。经核实，死亡人员所处救援位臵均位于聚福缘公寓二层。其中，东北侧楼梯间附近 3 人，西北侧疏散通道附近 3 人，西南侧疏散通道附近 3 人，北侧多个房间内 6 人，西侧一房间内 4 人。 经北京市公安司法鉴定中心鉴定，19 名死者均系一氧化碳中毒死亡。 事故直接原因 冷库制冷设备调试过程中，被覆盖在聚氨酯保温材料内为冷库压缩冷凝机组供电的铝芯电缆电气故障造成短路，引燃周围可燃物；可燃物燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气蔓延导致人员伤亡。 1.火灾发生原因 经查，事故发生前后现场未发现可疑人员；物证鉴定未检出常见助燃剂成分；现场勘验未发现任何爆炸装臵和爆炸装臵遗留物，亦未发现集中炸点；现场符合气体爆燃特性；未发现相关人员具有放火动机，综合排除放火嫌疑。此外，综合排除 3 号冷间内焊接作业、遗留火种和自燃因素引发事故的可能。 综合相关调查技术鉴定结论，认定本起火灾发生原因是：因3 号冷间敷设的铝芯电缆无标识，连接和敷设不规范；电缆未采取可靠的防火措施，被覆盖在聚氨酯材料内，安全载流量不能满足负载功率的要求；电缆与断路器不匹配，发生电气故障时断路器未有效动作，综合因素引发 3 号冷间内南墙中部电缆电气故障造成短路，高温引燃周围可燃物，形成的燃烧不断扩大并向上蔓延，导致上方并行敷设的铜芯电缆相继发生电气故障短路。 2.火灾蔓延扩大原因 （1）在冷库建设过程中，采用不符合标准的聚氨酯材料（B3级，易燃材料）作为内绝热层。 （2）冷库内可燃物燃烧产生的一氧化碳，聚氨酯材料释放出的五甲基二乙烯三胺、N,N-二环己基甲胺等，制冷剂含有的1,1-二氟乙烷等，均可能参与 3 号冷间内的燃烧和爆燃。爆燃产生的动能将 3 号冷间东门冲开，烟气在蔓延过程中又多次爆燃，加速了烟气从敞开楼梯等途径蔓延至地上建筑内，燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气导致人员死伤。 （3）未按照建筑防火设计和冷库建设相关标准要求在民用建筑内建设冷库；冷库楼梯间与穿堂之间未设臵乙级防火门；地下冷库与地上建筑之间未采取防火分隔措施，未分别独立设臵安全出口和疏散楼梯，导致有毒有害烟气由地下冷库向地上建筑迅速蔓延；地上二层的聚福缘公寓窗外设臵有影响逃生和灭火救援的障碍物。 事故间接原因 1.违法建设、违规施工、违规出租，安全隐患长期存在。 （1）樊兆田在未取得有关部门审批许可的情况下，持续多年实施违法建设。北京康特木业有限公司（以下简称“康特木业公司”）在无设计的情况下，在违法建筑内违规建造冷库；将违法建筑用于出租，且未与承租单位签订专门的安全生产管理协议；未按照消防技术标准对事发建筑进行防火防烟分区，未对住宅部分与非住宅部分分别设臵独立的安全出口和疏散楼梯；未按照国家标准、行业标准在事发建筑内设臵消防控制室、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统和排烟设施；未落实消防安全责任制，未制定消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；未对承租单位定期进行安全检查；冷库建设过程中违规使用不合标准的旧铝芯电缆,安装不匹配的断路器;未对 3 号冷间南墙上电缆采取可靠的防火措施。 （2）北京科辰装饰工程有限公司（以下简称“科辰公司”）在冷库保温材料喷涂过程中，违反冷库安全规程相关要求，违规施工作业，将未穿管保护的电气线路直接喷涂于聚氨酯保温材料内部，未采取可靠的防火措施；擅自降低施工标准，使用不符合标准的建筑保温材料。 （3）北京工美建筑装饰有限责任公司（以下简称“工美装饰公司”）将违法建筑用于出租；未落实消防安全责任制，未制定消防安全操作规程以及灭火和应急疏散预案；从事房屋集中出租经营，未建立相应的管理制度，日常消防管理和人口流动登记管理缺失；未对公寓管理员进行安全教育和培训。 2.镇政府落实属地安全监管责任不力，对违法建设、消防安全、流动人口、出租房屋管理等问题监管不力。 （1）新建二村党支部、村委会对拆违控违、消防安全、流动人口和出租房屋管理不到位。 西红门镇新建二村党支部、村委会未能及时制止樊兆田在该村的违法建设行为，并向西红门镇政府相关部门上报，致使违法建设一直延续，安全隐患长期存在；作为西红门镇安全生产委员会成员单位，新建二村未按要求对本村内企业进行安全检查，未对事发建筑进行安全检查，检查记录及管理台账不健全，工作流于形式；在对本村工业大院内樊兆田所建出租房屋安全隐患排查治理和流动人口登记管理工作中，未形成安全检查记录，未建立管理台账，管理失职；多次为樊兆田及其违法建设提供虚假证明，致使相关违法建设实施单位取得了工商注册地址和用电资格。 （2）西红门镇党委、镇政府履行消防安全监督检查职责不到位，对辖区内违法建设、流动人口、出租房屋管理等问题监管不力。 西红门镇政府查处乡村违法建设不力，党政一把手对下属工作监督管理不严。 镇规划科对违法建设管控工作缺失，未履行违法建设查处职责。镇规划科检查中发现事发建筑冷库违法建设后，虽然下发了《停止违法建设行为通知书》，但后续未跟踪落实并有效制止违法建设；在多次接到群众举报事发建筑地下空间存在违规施工后，虽对冷库施工现场进行检查，但未采取有效措施制止施工行为，且未对已施工的部分进行拆除；为违法建设报装用电提供证明。 镇安全科履行消防安全检查职责不到位。检查发现聚福缘公寓等存在消防安全隐患，后期未采取有效措施进行监管。 镇流管办制度执行不到位。未将镇域内公寓式出租房屋纳入管理范围，致使其对镇域内公寓式出租房屋未实施有效管理。 （3）大兴区政府落实属地安全监管责任不力，对消防安全工作、出租房屋和流动人口管理不到位，对全区大量存在的违法建设问题失管失察。 3.属地派出所、区公安消防支队和区公安分局针对事发建筑的消防安全监督检查不到位。 （1）市公安局大兴分局金星派出所未认真履行辖区内消防工作监督管理职责，长期以来对事发建筑消防安全监督检查不到位；对新建二村消防安全监管不力，日常监督检查不到位，致使辖区内消防安全隐患大量存在。 （2）大兴区公安消防支队作为大兴区防火委日常工作机构，对辖区内消防安全和消防安全隐患排查工作监督、指导不力，对市公安局大兴分局金星派出所消防安全监督工作督查、指导不到位，致使新建二村所在地区大量消防安全隐患长期存在；未将事发建筑列入重点监督单位台账。 （3）市公安局大兴分局对事故发生地消防安全工作领导不力，对所辖派出所履行消防安全管理职责的情况监管不到位。 4.工商部门对辖区内非法经营行为查处不力。 市工商局大兴分局西红门工商所对事发建筑内二十余家单位的无照经营活动未认真检查，致使事发建筑内非法经营问题长期存在，履行职责不到位。 事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，大兴区“1118”火灾是一起 重大生产安全责任事故 。 处理建议 依据事故调查的结论，北京市公安局以涉嫌重大责任事故罪对樊兆田等15名有关责任人员立案侦查，并由检察机关批准逮捕；北京市纪委市监察委给予大兴区杜志勇、李强等21名人员党纪、政务处分。同时，“1118”重大事故的发生，暴露出大兴区委、区政府在抓安全工作、违法建设查处和流动人口、出租房屋管理等方面存在履职不力的问题，建议对大兴区委、区政府党组进行通报问责，并责令其作出书面检查。北京市安全监管局给予北京康特木业有限公司(聚福缘公寓出租单位)340万元的行政罚款，给予科辰公司 310 万元罚款的行政处罚，给予工美装饰公司310 万元罚款的行政处罚。 整改措施 1.严格落实属地责任。 大兴区委、区政府要坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，加强对镇、村两级安全工作的领导，严格落实部门监管责任，督促企业落实主体责任，强化城市安全防范措施落实等。 2.坚决查处违法建设。 3.狠抓消防安全隐患排查治理。 一是严厉打击不符合消防安全条件的集生产、储存、居住为一体的“三合一”、“多合一”场所，重点对公寓群租房、非法运营冷库开展专项整治；二是基层派出所要加强日常消防安全巡查，加大对重点防火单位、人员聚集场所的监管力度，对查出的消防安全隐患要督促整改；三是区公安消防部门要全面梳理重点防火单位台账，对于符合条件的必须列入台账，并定期开展重点检查；四是区公安消防部门对基层派出所的消防安全工作要加强指导，并明确分工和监管职责，避免出现监管盲区和空白。 4.加强流动人口和出租房屋管理。 5.严格查处非法违法经营行为。