李大妈得糖尿病已经快10年了，疾病的痛苦自然是不必多说。可是最近，李大妈突然感觉视力下降，到医院一检查，诊断是“糖尿病视网膜病变”。这糖尿病和眼病似乎是毫不相干的，那糖尿病到底是怎么导致眼病的发生的呢？最新流行病学调查显示我国目前有5千万人的健康正受到糖尿病的威胁。WHO调查显示，预计2025年全球糖尿病患者总数将上升到3亿。糖尿病会引发多种并发症，而眼部病变是糖尿病患者最常见一种并发症，也是导致视力下降和致盲的主要原因，失明率是非糖尿病患者的25倍。据统计，糖尿病眼病的发病率已超过了糖尿病总人数的50%,其中糖尿病性视网膜病变（DR）和白内障是糖尿病最常见的并发症之一，据估计全世界每年约有20万人因DR而致盲，一旦致盲，不可逆转。为了提高大家对糖尿病视网膜病变的认识，我们专门组织这个讲座。首先我们了解一下糖尿病视网膜病变是怎么发生的。糖尿病是糖代谢紊乱为主的多系统疾病，易导致视网膜组织代谢紊乱，致使视网膜血管功能及结构异常。它的形成是由于长期高血糖，视网膜血管的管壁受到侵蚀，先出现视网膜内小的出血、渗出；以后血管变细、甚至闭塞，使大片视网膜缺血、缺氧，从而刺激了新生血管的产生。在缺氧环境下长出的新生血管是不健康的，很脆弱，极易自发破裂，大量血液流入玻璃体和视网膜，视力严重下降。新生血管周围的纤维组织还会收缩，牵拉视网膜，使它脱落造成失明。继发的新生血管性青光眼也导致失明。临床上，糖尿病视网膜病变可分为两型：

1.单纯性糖尿病性视网膜病变.此型较多见，进展缓慢。主要改变有小动脉缺血和血管的渗透性改变。在视网膜后极部首先出现微动脉瘤、出血、渗出物和静脉扩张。这些病变多发生在糖尿病未能控制而病程较久的病例。微动脉瘤数目不等，常位于后极部视网膜深层，呈紫红色小球状，是由于视网膜循环障碍血液淤滞，组织缺氧使毛细血管变薄、扩张所致。出血可为圆形或不规则的小出血斑，位于视网膜外网状层，棉絮状渗出物是由于视网膜小动脉末梢闭塞导致局部视网膜缺血所致。淡黄色硬性渗出物边缘清楚，有时混杂有发亮的胆固醇结晶，围绕黄斑区呈环状排列等。

2.增殖性糖尿病性视网膜病变.此型特征是在单纯性糖尿病性视网膜病变的基础上，出现新生血管及增殖性病变。脆弱的新生血管易引起反复出血，伴有视网膜纤维组织增殖。新生血管形成是从血管内皮细胞芽开始，可通过内界膜伸展到视网膜表面。视盘前新生血管纤维增殖，通常呈扇形或辐射状伸长，常粘附在玻璃体后面，甚至突入玻璃体中，可导致玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离。这些理论听着很枯燥，可是我们只有知其所以然才能有的放矢的治疗。二、接下来我们看看都有什么症状才能考虑糖尿病视网膜病变呢？糖尿病眼病早期阶段可以毫无症状，患者自己很难在早期发现。如果血糖控制不理想，又伴有高血压、血脂异常等，病情进展可能加速。除了眼底病变，糖尿病还会引起白内障、屈光异常、眼肌麻痹等眼部疾患，因此，出现下列7种症状应尽快就诊。

1.眼前有发黑的物体漂浮，如小球、蝌蚪或蜘蛛网。

2.视物有闪光感。

3.视野缺损，即眼睛能看到的范围较以前明显缩小。

4.视物不清，如隔云烟。

5.视力减退，特别是夜间视力下降最明显，或近视程度加重。

6.看东西出现重影。

7.上睑下垂、眼球运动障碍。视力的改变为糖尿病视网膜病变的主要临床表现，与视网膜病变的程度和部位有关。早期可无症状，随着病变的发展，表现为视力逐渐减退或有闪光感，这是由于糖尿病视网膜病变经常伴有视网膜水肿引起光散射所致。视力突然丧失，往往意味着眼底出血的发生。异常的代谢产物大量蓄积在晶状体内，就会降低其透明度、混浊不清，光线无法正常通过，引起视力减退甚至失明。血糖的波动可能使晶状体肿胀变厚，使物像落在视网膜前方而形成近视；反之，长期高血糖的患者，血糖突然降低则会出现远视。糖尿病会破坏控制眼外肌的颅神经而引起眼肌麻痹，从而表现出复视、上睑下垂、眼球运动障碍等。三、如果发现自己有这些症状，那就要抓紧时间去医院看病了，到医院以后，医生给您检查视网膜病变的常用方法包括：

1.散瞳眼底检查：糖尿病视网膜病变检查最简单也是最常用的方法就是散瞳眼底检查。散瞳眼底检查就是先在眼内点一滴散瞳药物，通常是速散（复方托品卡胺）或美多丽。大约20－40分钟后，瞳孔就扩大了。医生利用眼底镜就可以对眼底视网膜情况进行比较详尽的检查。散瞳之后患者看东西会有暂时的模糊，阳光强烈时，会畏光，可以暂时戴上墨镜。不过这种状况仅持续4-6小时即可恢复。但如果你驾车来医院看病，建议你下次再检查或等到瞳孔恢复正常后再开车，免得由于视物模糊而发生交通意外。散瞳对于大多数患者是必要的，因为不散瞳时医生检查眼底的范围有限，而且比较困难，细微的病变可能漏掉，难以对患者的实际情况做出准确的判断。有必要提醒的是，个别患者有闭角性青光眼的潜质，散瞳可能诱发青光眼发作。即便这样，散瞳也是值得的，因为这样可以明确诊断青光眼，及时进行治疗，免得日后在家中发作，可能延误治疗。散瞳眼底检查一般半年到一年进行一次，血糖控制不佳或眼底病变比较活跃的应该3个月检查一次。

2.眼底荧光血管造影：检查糖尿病视网膜病变另外一项很重要的检查是眼底荧光血管造影。血管造影属于有创检查，所以一般在医生散瞳检查眼底发现有病变时才进行。它先要在胳膊上打一针荧光素钠，然后再进行眼底造像。荧光血管造影对显示眼底的血管情况非常有帮助，可以发现肉眼不可见的病变，因而导致有时散瞳眼底检查和荧光血管造影发现的糖尿病视网膜病变的程度很不一致。微血管瘤、出血、眼底缺血、新生血管在荧光血管造影上都一目了然。而缺血和新生血管在散瞳眼底检查时则不容易发现。荧光血管造影对于治疗也很有帮助，可以明确是否需要激光治疗或手术治疗。有过敏体质、心功能不全、严重肝肾损害的人做造影时要慎重，免得发生意外情况。

3.B超检查：如果糖尿病视网膜病变比较严重，发生玻璃体出血，或者白内障比较严重，这时无论散瞳眼底检查还是荧光血管造影都无法对视网膜情况进行评估。此时就要依靠超声波了。通过眼科B－超可以粗略地判断眼底有无新生血管膜、有无视网膜脱离，对于继续保守治疗还是及早手术具有很大的参考价值。眼科超声检查和普通超声一样，检查时没有什么痛苦。

4.OCT检查：有时你视力明显下降，但眼底的情况看起来并不是很糟，医生可能建议进行OCT（光学相干断层扫描）检查。OCT从字面上似乎可以理解成专用于眼部的CT，但它采用的是红外激光，不是普通CT的X现，对眼睛没有什么伤害。OCT可以检查黄斑有没有水肿。如果黄斑有水肿，视力会明显下降，也需要特殊的治疗。四、了解了症状，有了充分的检查，明确诊断后就该抓紧时间治疗。

1.药物治疗：

(1)长期控制糖尿病：糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。虽然糖尿病性视网膜病变能否随糖尿病的控制而好转或退行尚有争议，但有较高血糖水平的病人，即严重的或控制不好的糖尿病患者，其视网膜病变更为严重，这一点已很少被怀疑。不少学者认为，若糖尿病患者的血糖和全身病情得到良好控制，对延缓糖尿病性视网膜病变的发生、进展和减轻病情肯定是有益的。控制糖尿病对于防治其视网膜病变的积极意义在于长期持续的积累作用，短期控制血糖对眼底的疗效不易看出。若在较短时间内快速降低血糖，反而可加重视网膜病变，因血糖下降后，视网膜血流量减少，而视网膜血管自动调节能力改善较慢，视网膜缺血加重。还有一些进展很快的糖尿病性视网膜病变，即使控制血糖，也对病情的影响很小。血糖水平控制程度没有固定标准，应根据病程、血糖基数水平等因素因人而定。传统方法的目的在于使血糖不超过14mmol/L(250mg/100ml)，但血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/100ml)或更低将会更有益。当然，能将血糖始终控制在正常范围内无疑是最好的。控制糖尿病的方法除合理应用胰岛素等药物治疗外，控制饮食，加强锻炼等也是十分重要的。

(2)降低血脂：对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物：如肝素、氯贝丁酯。肝素通过激活脂蛋白酯酶而降低血脂，同时它也降低视网膜中脂质储存，氯贝丁酯有类似效果。

(3)控制血压：血压升高可加重糖尿病性视网膜病变，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。其他等药物。其他还有导升明(doxium)，阿司匹林，醛糖还原酶抑制因子，钙离子通道阻滞剂，生长激素释放抑制因子，抗组胺药等对糖尿病性视网膜病变的预防和治疗可能有积极意义，尚需进一步研究。总之，虽然治疗很困难，但从糖尿病发病之初即开始控制血糖水平对防止糖尿病性视网膜病变是最重要的。

2.光凝治疗:激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。任何能被黑色素组织吸收的激光均可用于视网膜光凝。从1960年开始，氙弧光(白光)光凝即被用于直接破坏视网膜表面的新生血管。20世纪70年代以后已逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代。氙弧光为平行光，光凝在直接或间接眼底镜观察下进行，视网膜一次射击灼伤面积约500～1500μm，为时0.2～1.0s。氩激光产生连续光波，光凝在裂隙灯显微镜下操作，一次射击灼伤面积为50～1000μm，持续时间约0.1～0.2s。光凝治疗前须有完整清晰的眼底照相和眼底荧光血管造影资料，详细了解病情和病变位置。光凝后应作定期随诊和复查，了解疗效，若有新的病变出现，可考虑追加光凝治疗。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。前者是针对增殖性病变而言，后者是针对非增殖性病变而言。对增殖性糖尿病性视网膜病变，一旦眼底出现新生血管，即使只有1PD范围大小，也应做全视网膜光凝(PRP)。PRP并非将全部视网膜光凝，而是除去黄斑中心上下与颞侧各2PD，保留视盘黄斑束与颞侧上下血管弓之间的后极部，作一椭圆形播散性光凝区。光凝区内数百个烧灼点遍布眼底，烧